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martedì 29 gennaio 2008

Nicla Vassallo e Carlo Vergani

Il genere della salute

Il sesto appuntamento di Spalle dei Giganti vede protagonisti Nicla Vassallo e Carlo Vergani che, con la moderazione di Gilberto Corbellini, indagheranno la natura della medicina e la natura delle donne, nel tentativo di comprendere se la natura della medicina è in grado di dirci qualcosa di importante sulla natura delle donne, e se la natura delle donne è capace di dirci qualcosa di importante sulla natura della medicina.

Conduce Gilberto Corbellini, Professore Storia della medicina e bioetica, Univ. La Sapienza di Roma
Introduce Federica Villa, Responsabile Ufficio di Presidenza e Relazioni istituzionali Camera di Commercio di Milano

Maschi e Femmine: biologia, ambiente e cultura

La medicina di genere è la scienza che si basa sul fatto che le caratteristiche biologiche degli esseri umani di sesso maschile siano diverse da quelle degli esseri umani di sesso femminile? La medicina di genere è la scienza che si basa sul fatto che le caratteristiche sociali degli esseri umani di genere maschile siano diverse da quelle degli esseri umani di genere femminile? Le manifestazioni, gli sviluppi e i trattamenti delle patologie differiscono in base al sesso, o il base al genere, o in base a una combinazione di entrambi?

Il significato più autentico del fenomeno della medicina e della salute di genere è stato colto da Marianne J. Legato, che ha fondato alla Columbia University la Partnership for Gender-Specific Medicine e che pubblica da tre anni una rivista intitolata Gender Medicine. La Legato ricorda che i generi sono due, e che alla loro definizione concorrono sia i meccanismi biologici che determinano il sesso, sia le variabili ambientali e culturali che incanalano i comportamenti in rapporto alle differenze sessuali. Quindi è scontato che la salute dei maschi e delle femmine vada incontro a una diversa evoluzione, e che i due generi siano diversamente a rischio per gli stessi o per differenti fattori in momenti diversi della vita.

Nascono più uomini, ma le donne sono più longeve

È ben noto che nascono più bambini maschi, ma che questi maturano più in ritardo e sono più vulnerabili nel corso dello sviluppo rispetto alle bambine. Nel senso che i maschi sono più a rischio delle di morire per malattie infettive, omicidi, suicidi e annegamento. Come conseguenza, dopo i 35 anni il numero delle donne sopravanza quello degli uomini. Inoltre, più uomini che donne muoiono, nell'insieme, di malattie croniche, come le malattie cardiovascolari, il diabete e il cancro. Gli uomini sono anche più a rischio delle donne per malattie associate al fumo, al consumo di alcool e all'obesità, come conseguenza di stili di vita meno salutari. Ma su questo piano le giovani generazioni femminili stanno cercando di recuperare. Gli uomini vanno anche meno dal medico, quindi consumano meno farmaci e si vaccinano di meno (es. contro l'influenza).

La donna e la sperimentazione

Le donne però sono più a rischio di morire per Alzheimer, si ammalano di più di depressione e risentono dei rischi associati alla complessa fisiologia del loro apparato riproduttivo. I tumori del seno e dell'utero uccidono più persone del cancro della prostata. Inoltre, benché le donne vadano più spesso dal medico e si prendano più cura di sé e degli altri, la medicina non è sempre attrezzata per approfittare di questa opportunità. Infatti, le malattie delle donne sono prevalentemente diagnosticate e trattate sulla base di modelli clinici studiati sugli uomini.

Ma le donne rispondono in modo diverso ai farmaci a causa del complesso sistema ormonale che interagisce con i principi attivi. Alcune classi di farmaci come gli antistaminici, gli antibiotici, gli antipsicotici possono interagire con il ritmo cardiaco e provocare disturbi, sicuramente evitabili se fossero testati anche al femminile. Solo di recente, soprattutto negli Stati Uniti, sono state incluse in modo sistematico le donne nelle sperimentazioni cliniche. Un'ulteriore discriminante sono le differenti modalità di intervento nelle cure ospedaliere, con particolare riguardo per l'approccio alle malattie cardiovascolari, per cui la morbilità e mortalità per queste patologie è superiore nelle donne dopo i 60 anni a causa della inadeguatezza dei trattamenti e della scarsa considerazione della sintomatologia dichiarata.

Capire le differenze per migliorare efficacia ed efficienza

Sul piano della politica e dell'etica della medicina va riconosciuto il fatto storico che l'attenzione per come le dimensioni bio-culturali legate al genere influenzano i rischi di malattia e la capacità di produrre salute è emersa attraverso il movimento per la salute della donna. E questo movimento ha in sé le potenzialità per valorizzare una medicina e una sanità pubblica meno prescrittive, più attente alla comunicazione sociale e a quella tra medico e paziente, ma soprattutto capaci di riconoscere che tenendo conto delle differenze non solo di genere ma anche individuali si può migliorare l'efficacia e l'efficienza dei trattamenti medici e potenziare le capacità personali di prevenire le malattie.

Non si dovrebbe nemmeno dimenticare che, come diceva il biologo molecolare e premio Nobel François Jacob, il concetto morale e politico di "eguaglianza" è stato "inventato precisamente perché gli esseri umani non sono identici". La morale e la politica non possono comunque pretendere di cancellare la realtà, utilizzando il principio di eguaglianza in modo astratto e ideologico. In questo senso, la pratica clinica, sulla base delle sfide che vengono dalla medicina di genere ma anche dalla medicina basata sulla genetica e le conoscenze evolutive, si sta avviando verso la comprensione di un principio generale che, che va al di là della medicina stessa. Un approccio terapeutico non può, data la natura dei processi fisiologici e delle variabili ambientali che condizionano il funzionamento di un organismo individuale, essere efficace allo stesso modo e del tutto per tutte le malattie e per tutti. Il che giustifica ovvero in qualche modo impone, se si vuole praticare una medicina davvero efficace, che gli individui possano essere trattati diversamente sulla base di differenze rilevanti e obiettivamente riconoscibili.

Il genere della salute

di Carlo Vergani

Esiste una medicina di genere che tenga conto del sesso della persona e una medicina localistica che tenga conto dell'ambiente in cui la persona vive? La risposta è no se si considera, per esempio, che i criteri di normalità biologica, definiti dai Panel e dai Comitati Internazionali, sono validi per tutte le persone d'ambo i sessi al di sopra dei 18-20 anni di età. Tali per esempio sono i parametri definiti dall'Adult Treatment Panel (ATP III) per quanto riguarda i livelli della colesterolemia o dal Joint National Committee (JNC 7) per quanto riguarda la pressione arteriosa.

Emerge oggi la necessità di differenziare i parametri biologici di riferimento per sesso e per età. Il golden standard biologico è oggi prevalentemente quello estrapolato dal maschio di media età: su di lui vengono tarati i livelli di normalità di gran parte degli indici biochimici. Eppure esiste una diversità fisiologica e patologica fra i due sessi. In Italia ci sono 59.131.287 abitanti, di essi il 51 per cento sono donne. Le donne sono più numerose degli uomini specie in età avanzata anche se nascono più maschi che femmine. Alla nascita i maschi sono il 5 per cento in più rispetto alle femmine ma poi scendono al 63 per cento fra i 75 e gli 84 anni e al 21 per cento sopra i 100 anni. È noto che il divario nell'aspettativa di vita alla nascita fra la donna e l'uomo nei paesi occidentali è di circa 5 anni. Il vantaggio di sopravvivenza della donna va tuttavia riducendosi: in Italia era di 6,9 anni nel 1979 e di 5,8 anni nel 2006. Questo divario è dovuto a fattori biologici, per esempio gli estrogeni proteggono la donna dall'aterosclerosi, e a fattori sociali e comportamentali, per esempio l'uomo è più soggetto a lavori usuranti e ad abitudini dannose quali l'abuso alcolico e il fumo. Oggi anche la donna risente, come l'uomo, di questi fattori.

Centrale nella fisiologia della donna è la capacità riproduttiva. È interessante notare che, mentre oggi l'attesa di vita alla nascita è di 77,9 anni per gli uomini e di 83,7 anni per le donne, fino agli inizi del secolo scorso, cioè per il 99,9 per cento del tempo che l'homo sapiens ha trascorso sulla terra, la vita media era di 40-45 anni, anni in cui la donna è ancora fertile. Alcune teorie sull'invecchiamento ritengono che noi siamo fatti per riprodurre la specie e non per invecchiare. L'invecchiamento è un fuori programma, un artefatto sociale, un portato delle migliorate condizioni di vita e dei progressi della medicina. Per questo si invecchia in maniera differenziata. Tornando alla capacità riproduttiva della donna questa risente di variazioni fisiologiche nel tempo. Nel corso degli anni si riduce fortemente il numero dei follicoli nell'ovaio. Alla nascita l'ovaio contiene circa 2 milioni di follicoli, all'inizio della pubertà ce ne sono 300-400 mila, a cinquant'anni sono pressoché assenti. Solo circa 400 ovuli subiscono il processo dell'ovulazione. La forte perdita di follicoli porta al calo degli ormoni della femminilità, estrogeni e progesterone, e alla comparsa dei disturbi della menopausa.

Anche l'ambiente di vita incide sulla riproduzione e sulla sopravvivenza della donna. Oggi in Italia l'indice di fertilità è dell'1,3 per cento, uno dei più bassi del mondo. I progressi della medicina hanno ridotto la mortalità da parto a 20 donne per 100 mila nati vivi nei paesi occidentali ma nell'Africa subsahariana la mortalità è di 920 donne. Mentre nei paesi in via di sviluppo si muore di parto, nei paesi sviluppati un evento fisiologico come il disturbo premestruale viene medicalizzato e si crea una nuova entità clinica, la PMDD (disordine disforico premestruale), che consente all'azienda farmaceutica Lilly di mettere sul mercato un farmaco che è la copia del Prozac (un antidepressivo) con un dosaggio ridotto.

Riconoscere e rispettare la fisiologia della donna nelle diverse età della vita è un prerequisito per non violentare la natura. Il tentativo di prolungare la giovinezza con la terapia ormonale sostitutiva ha comportato un aumento del rischio di embolia polmonare, di cancro al seno, di ictus ischemico e di coronaropatia. Ciò non esclude l'opportunità di interventi effettuati dalla chirurgia estetica che assicurano alla donna il benessere "percepito" cioè la sensazione di essere in armonia con il proprio corpo. Oltre ad una fisiologia esiste anche una patologia al femminile. Una donna su otto ha la probabilità nel corso della vita di sviluppare un tumore invasivo al seno. Al di sopra dei 65 anni il 68 per cento delle donne hanno tre o più malattie croniche rispetto al 36 per cento dei maschi. I disturbi del comportamento sono più frequenti nella donna che nell'uomo, in particolare la depressione maggiore. In Italia dei circa 700 mila anziani con gravi deficit cognitivi più della metà sono donne. La donna vive più a lungo ma fa più patologia dell'uomo.

La prevenzione, a cui viene destinato solo il 5 per cento della spesa sanitaria, può contribuire a migliorare la qualità di vita in età avanzata. L'iniziativa di sottoporre le dodicenni alla vaccinazione contro il papilloma virus umano (HPV) ridurrà le 1700 morti che avvengono in Italia per tumore al collo dell'utero. Emanuele Severino ha scritto: "Ma la vera salute non sopraggiunge forse perché si è capaci di scoprire la vera malattia?". La vera salute della donna nasce non solo dalla condizione fisica ma anche dallo stato sociale. Michael Marmot, Direttore della Commissione sui determinanti sociali della salute dell'OMS, ha descritto la status syndrome e parla di un gradiente sociale delle salute: si muore anche per povertà, solitudine, per mancanza di opportunità, per burst out. Il burst out, cioè la condizione di esaurimento psicofisico che interessa principalmente le persone addette all'attività di cura, si manifesta principalmente all'interno della famiglia dove la donna svolge un ruolo importante. Oggi prevale la famiglia verticale in cui si verifica l'effetto sandwich: la donna è costretta all'attività di cura verso i figli e verso gli anziani, esposta al burst out e impedita nelle sue potenzialità.

Ci sarà una nuova medicina che tenga conto degli aspetti sociobiologici che caratterizzano la condizione femminile? Perché questo avvenga è necessario che alla medicina dell'evidenza si affianchi la medicina della complessità che non si avvale di un procedimento lineare e che tiene conto della molteplicità e della simultaneità degli eventi. È stato detto che il futuro della medicina è rosa. Secondo la Federazione Nazionale dell'Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri nell'anno accademico 2006-2007 il 55 per cento degli immatricolati sono donne e su 100 laureati con 110 e lode in Medicina ben 78 sono donne. Ciò nonostante solo l'8,3 per cento dei Professori di prima fascia della Facoltà di Medicina e Chirurgia sono di sesso femminile. La status syndrome di Marmot pesa ancora sulla qualità di vita della donna.

Cenni biografici

Nicla Vassallo

Nicla Vassallo (Imperia, 1963), considerata uno dei massimi esperti di filosofia della conoscenza, è attualmente Professore Ordinario di Filosofia Teoretica presso l'Università di Genova e Visiting Professor di Epistemologia presso l'Università Vita-Salute San Raffaele di Milano. Book Review Editor della rivista Epistemologia, membro dell'Advisory Board dell'European Journal of Analytic Philosophy, dell'Institute for Scientific Methodology, di L&PS: Logic and Philosophy of Science, della rivista Iride: Filosofia e discussione pubblica, fa parte del Consiglio scientifico del Festival della scienza, del Festival per l'Economia Interculturale, dell'Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna. Tra le sue numerose pubblicazioni scientifiche (che hanno meritato sessantacinque menzioni su The Philosopher's Index) ricordiamo alcuni volumi in italiano: Teoria della conoscenza (Laterza, Roma-Bari 2003) in qualità di autrice, Filosofia delle donne (Laterza, Roma-Bari 2007, seconda edizione 2007) in qualità di co-autrice, Filosofia delle conoscenze (Codice Edizioni, Torino 2006) in qualità di curatrice, Filosofia della comunicazione (Laterza, Roma-Bari 2005; seconda edizione 2006) in qualità di co-curatrice. Scrive regolarmente su Domenica, il supplemento culturale del quotidiano Il Sole-24 Ore.

Carlo Vergani

Il Prof. Carlo Vergani è Ordinario di Medicina Interna. È Direttore della Cattedra di Gerontologia e Geriatria e della Scuola di Specializzazione in Geriatria presso l'Università degli Studi di Milano. È Direttore del Dipartimento di Medicina Interna dell'Università degli Studi di Milano. È Responsabile dell'Unità Operativa di Geriatria presso l'Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. È stato membro del Consiglio Superiore di Sanità nei trienni 1997-1999 e 2000-2002. È stato componente del Gruppo di lavoro che ha elaborato la proposta di Progetto Obiettivo Anziani 2000-2002. È stato nominato esperto del Consiglio Superiore di Sanità per il triennio 2003-2005. Si interessa di problemi inerenti il processo biologico dell'invecchiamento e la qualità della vita in età avanzata, i disturbi cognitivi dell'anziano, la patologia cardiovascolare e l'organizzazione socio-sanitaria per la cura dell'anziano. Ha pubblicato numerosi articoli su riviste scientifiche nazionali ed internazionali. È autore di "La nuova longevità", Oscar Saggi Mondadori 1999, e di "Note pratiche di diagnosi e terapia per l'anziano", Elsevier Masson 2006.

Gilberto Corbellini

Gilberto Corbellini è professore ordinario di storia della medicina e docente di bioetica presso la Facoltà di medicina e chirurgia dell'Università di Roma "la Sapienza". Laureato in filosofia nel 1986, ha conseguito il dottorato di ricerca in sanità pubblica nel 1996. Nel 1993 e nel 1995 è stato visiting fellow presso il Neuroscience Institute di San Diego. I temi di cui si è interessato sul piano della ricerca storica ed epistemologica hanno riguardato l'evoluzione delle idee di salute e malattia, lo sviluppo delle metodologie mediche, la storia della biomedicina nel Novecento. Inoltre, ha lavorato sulla storia della malaria e della malariologia in Italia, nonché sulla storia della pedagogia medica nel Novecento, sulla diffusione della genetica molecolare in Italia e sul "public understanding" della biomedicina. E ha studiato i processi che hanno prodotto l'emergere delle istanze etiche in relazione agli avanzamenti conoscitivi e applicativi della medicina. Autore di numerose pubblicazioni su riviste specialistiche internazionali e nazionali, ha curato per l'editore Bollati Boringhieri un'antologia storica dal titolo "L'evoluzione del pensiero immunologico" (1990). Presso gli Editori Laterza ha pubblicato "Le grammatiche del vivente. Storia della biologia e della medicina molecolare" (19971, 19992), e per Carocci "Breve storia delle idee di salute e malattia" (2004). Ha curato, insieme a Pino Donghi e Armando Massarenti, i testi dello spettacolo di Luca Ronconi "Biblioetica. Dizionario per l'uso" (Einaudi, Torino, 2006).

Bibliografia

  • Angell M., "Farma & Co.", Il Saggiatore, Milano (2006)
  • De Angelis C, Glass R., "Women's health-advances in knowledge and understanding.", JAMA (2006); 295 (12): 1448-50
  • Kirkwood TBL, Austad SN., "Why do we age?", Nature (2000); 408: 233-8
  • Istituto Nazionale di Statistica, "Tavole di mortalità della popolazione residente Anno 2003.", Istat, Roma (2006)
  • Marmot M., "Health in an unequal world.", Lancet (2006); 368: 2081-94
  • O.N.Da. Osservatorio Nazionale sulla salute della donna, "Libro bianco sulla salute della donna", Franco Angeli, Milano (2007)
  • Roberts H., "Managing the menopause", BMJ (2007); 334: 736-41
  • Rosenfield A., Min C., Freedman L., "Making motherhood safe in developing countries.", N Engl J Med (2007); 356 (14): 1395-7
  • The Lancet, "The health of women." Lancet (2007); 369: 735

Prima dell’incontro, dalle 17.30 alle 18.30, sarà possibile visitare gratuitamente, accompagnati da un animatore scientifico, la mostra Donne in salute mostra interattiva sulla salute della donna realizzata da O.N.Da.

Nicla Vassallo Nicla Vassallo

Carlo Vergani Carlo Vergani

Gilberto Corbellino Gilberto Corbellini

appuntamento

mercoledì 29 gennaio 2008
ore 18.30
Sala del Cenacolo

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